שחזור שד
ישנן אפשרויות רבות ומגוונות לשחזור שד המיועדות לנשים הסובלות מסרטן שד או לנשים בעלות סיכון רב לפתח סרטן על רקע גנטי (נשאיות לגן BRCA). הניסיון להחליט מהי האופציה הטובה ביותר לשחזור יכולה להיות מבלבלת מאד ולהוסיף למעמסה הנפשית הכבדה ממילא שעמה מתמודדת אשה החולה בסרטן שד.
בשנים האחרונות הייתה התפתחות עצומה בטכניקות לשחזור שד, והתפתחות זו מאפשרת לנשים שעוברות כריתה מלאה של השד לקבל שחזור ברמה אסתטית גבוהה. השחזור האיכותי מחזיר לאשה את בטחונה העצמי ומאפשר לה להרגיש מושכת, נשית, ונינוחה.
הבנה מעמיקה של אפשרויות השחזור השונות העומדות בפנייך, הצעדים הדרושים והתזמון של כל הליך ניתוחי היא חשובה מאד ותאפשר לך לקבל החלטות מתוך ידע ורוגע.
דר’ פיכמן הינו רופא בכיר בבית החולים בילינסון ומוביל את תחום השחזורים המיקרוכירורגים המורכבים בבית החולים הגדול ביותר בישראל של קופת חולים ‘כללית’. דר’ פיכמן הינו בעל הכשרה ייחודית בינלאומית ויש לו ניסיון רב בשחזורי שדיים.
דברים בסיסיים שצריך לדעת בנוגע לשחזור שד
רוב הנשים שעוברות כריתת שד חד צדדית או דו צדדית הן מועמדות לשחזור. כיום מקובל שהרוב המוחלט של נשים שעוברות כריתת שד מלאה תעבורנה שחזור ובמקרים רבים ניתן לבצע שחזור גם בנשים שעברו כריתה חלקית של השד.
ישנן שתי אפשרויות עיקריות מבחינת תזמון שחזור שד:
- שחזור שד מיידי – השחזור מתבצע באותו ניתוח שבו מתבצעת כריתת השד, מיד בתום הכריתה המתבצעת ע”י כירורג השד.
- שחזור שד מאוחר – השחזור מתבצע בניתוח נפרד, בדרך כלל מספר חודשים לאחר ניתוח כריתת השד ולרוב בתום הטיפולים האונקולוגיים.
ההחלטה לבצע שחזור מיידי או מאוחר הינה החלטה מהותית שצריכה להיעשות בהתייעצות משותפת של האישה עם כירורג השד והכירורג הפלסטי. יש לציין ולהדגיש שכיום רוב הנשים מתאימות לשחזור שד מיידי. השחזור המיידי מתבצע כאמור בתום ניתוח כריתת השד ויש לו יתרונות רבים. היתרון המרכזי הינו כמובן לאשה שמתעוררת מניתוח הכריתה עם שד משוחזר מה שמפחית את הטראומה וההתמודדות עם אובדן השד והפגיעה בתחושת הנשיות.
החלטה מהותית נוספת שצריכה להתקבל הינה לגבי אופי השחזור, וגם כאן ישנן 2 אפשרויות עיקריות:
- שחזור המבוסס על שתלים – בסוג זה של שחזור אנו משתמשים בסוגים שונים של שתלי סיליקון ולעיתים גם במותחני רקמה. מותחני רקמה הם סוג של תותבת שניתן לנפח אותה מדי שבוע או שבועיים במרפאה על מנת להרחיב את העור והרקמה עד להגעה לנפח שד רצוי. כיום, ניתן לבצע שחזורי שד רבים בצורה מיידית תוך שימוש בשתל סיליקון וכן יריעה של חומר בשם אלודרם על מנת לתת כיסוי מספק לשתל.
- שחזור המבוסס על רקמה עצמונית – בסוג זה של שחזור אנו משתמשים ברקמה ממקום אחר בגוף האשה (בד”כ בעודפי העור והשומן בבטן התחתונה) על מנת ליצור שד חדש. בניתוח זה, אנו מבצעים ניתוח דמוי מתיחת בטן אולם במקום להשליך את הרקמה הבטנית המיותרת לאחר מתיחה, אנו מבססים אותה על אספקת דם ומעבירים אותה ליצירת שד משוחזר. ניתוח זה ניתן לבצע גם באמצעות שיטות מיקרוכירורגיות חדישות ומורכבות שבהן הפגיעה בשרירי הבטן הינה מינימלית והחזרה לתפקוד מלא של האשה היא מיטבית.
שמו של הניתוח המיקרוכירורגי המורכב הינו ניתוח DIEP שהם ראשי תיבות לסוג המתלה הבטני שבו אנו משתמשים. דר’ פיכמן ביצע את הכשרתו במרכז המוביל בעולם לניתוחים מיקרוכירורגים והוא מיומן ביותר בביצוע ניתוחים מסוג זה ומבצע אותם בצורה שגרתית במרכז רפואי רבין.
אחד הדברים החשובים להבין הוא שכאשר מדברים על שחזור שד מדברים על תהליך ולא על ניתוח. כמעט כל שחזור שד ללא יוצא מן הכלל דורש מספר שלבים ומספר ניתוחים על מנת להגיע לתוצאה הסופית הרצויה. הניתוח הראשון הכולל את ניתוח הכריתה הינו ניתוח הכולל אשפוז של מספר ימים לאחר מכן בבית החולים. הניתוחים לאחר מכן הינם בד”כ ניתוחים קטנים יותר ואינם מצריכים אשפוז או אשפוז קצר. גם ההתאוששות לאחר ניתוחים עוקבים אלו הינה קצרה יותר.
נשים רבות שואלות מדוע תהליך שחזור שד מצריך מספר ניתוחים?
ובכן, יש לזכור שלעיתים מבצעים בניתוח השחזור המיידי שימוש במותחן רקמות אותו יש צורך להחליף בתום הניפוח בשתל סיליקון. במקרים רבים בהם משתמשים בשתל סיליקון בניתוח השחזור הראשוני, יש צורך לבצע ניתוח מאזן לשד השני – הגדלה, הרמה או הקטנה.
ולבסוף, יש לזכור את הצורך גם לבצע שחזור פטמה בתום תהליך שחזור השד, ניתוח קטן המבוצע לרוב תחת הרדמה מקומית.
התזמון של שחזור שד: מיידי או מאוחר?
כפי שכבר צויין, השחזור יכול להיות מיידי (באותו ניתוח שבו מתבצעת הכריתה ע”י כירורג שד) או שחזור מאוחר (ניתוח נפרד בשלב מאוחר יותר). כיום ניתן לבצע שחזור מיידי ברוב הנשים ויש לכך מספר יתרונות ברורים: ביצוע ניתוח אחד במקום שניים, הימנעות מההשלכות שיש לאובדן שד על דימוי הגוף של האשה ושימור המבנים האנטומים של השד- חשוב ליצירת שד בעל מראה טבעי יותר.
במקרים בהם האישה הינה מעשנת כבדה, סובלת מהשמנה קיצונית, סכרת לא מאוזנת ושאר מחלות רקע קשות, או סרטן מקומי מפושט – ייתכן ונמליץ על שחזור שד מאוחר. היתרון בשחזור שד מאוחר קשור בעיקר לאספקת הדם למתלי העור של השד שנותר לאחר הכריתה. בשחזור מאוחר אין דאגה למתלים העוריים האלה והשימוש בהם הינו בטוח.
יש להדגיש שוב כי רוב הנשים כיום מתאימות לשחזור שד מיידי שלו יתרונות רבים.
לבחור בסוג השחזור הטוב ביותר עבורך – שתלים או רקמה עצמונית?
שחזור שד לאחר כריתה יכול להתבצע בעזרת שתלים, רקמה עצמונית או שילוב של השניים. ישנו מגוון רחב של אפשרויות והבחירה ביניהן עלולה להיות מבלבלת מאד. במקרים רבים ישנה גישה כירורגית עדיפה באופן ברור עליה ימליץ לך דר’ פיכמן. את ההמלצה המקצועית יבסס דר’ פיכמן על סמך בדיקה גופנית הכוללת את גודל השד וצורתו, מבנה הגוף, ניתוחים קודמים, צורך בטיפול הקרנתי משלים, עישון, אורח חיים ותוצאה קוסמטית רצויה.
באופן עקרוני, נשים רזות, נשים בעלות מבנה גוף רגיל עם שדיים בגודל קטן עד בינוני שרוצות ניתוח קצר והתאוששות קצרה הנן מועמדות אידאליות לשחזור עם שתלים. נשים עם חזה גדול ונפול, עודף רקמת שומן בטנית או נשים שעברו הקרנות לבית החזה הן מועמדות טובות יותר לשחזור שד מרקמה עצמונית.
שחזור שד המבוסס על שתלים
שחזור שד באמצעות שתלים יכול להתבצע בשלב אחד או בשני שלבים. כיום ניתן לבצע את רוב השחזורים בשלב אחד בשחזור מיידי תוך שימוש גם בחומר בנקרא אלודרם. אלודרם הינה יריעה של תת עור מלאכותי שמסייע לכיסוי השתל כאשר מבצעים שחזור מיידי בשלב אחד. השימוש באלודרם שיפר באופן משמעותי את התוצאות הקוסמטיות של שחזור שד מיידי המבוסס על שתלים.
אופציה נוספת הינה ביצוע שחזור בשני שלבים. בשלב הראשון המתבצע כשחזור מיידי עם תום ניתוח הכריתה מכניסים מותחן רקמות במקום השד שנכרת. מותחן הרקמות הינו סוג של בלון העשוי מסיליקון אותו אנו מנפחים בהדרגה לאחר מכן במרפאה. את המותחן מנפחים עד לנפח הרצוי ואז בניתוח נוסף המהווה שלב שני בשחזור אנו מחליפים את המותחן בשתל סיליקון קבוע. הניתוח הנוסף מתבצע לרוב שלושה חודשים לאחר הניתוח הראשוני. במידה והאשה מטופלת עדין בכימותרפיה נמתין 4 שבועות מרגע סיום הטיפולים עד לביצוע השלב השני.
ביצוע שחזור בשני שלבים יכול להתאים לנשים מעשנות כבדות שבהן אנו חוששים לחיות המתלים העוריים לאחר כריתת השד ולכן לא היינו רוצים להפעיל מתח נוסף ולהכניס שתל.
שחזור שד מרקמה עצמונית
שחזור שד אוטולוגי (מרקמה עצמונית) הינו שחזור המשתמש ברקמות מגוף האשה ליצירת שד חדש. האתר ה”תורם” (ממנו נלקחת הרקמה לשחזור) הנפוץ ביותר הינו הבטן התחתונה, אבל ניתן גם להשתמש ברקמה מהגב, העכוז והירכיים.
שני הניתוחים הנפוצים ביותר לשחזור שד מרקמת בטן הינם ניתוח TRAM וניתוח DIEP. ה-DIEP הינו ניתוח המתבצע בשיטות מיקרוכירורגיות מורכבות וחדישות ומשמר את שרירי הבטן. יש לציין כי מדובר בניתוחים ארוכים יותר מבחינת זמן חדר ניתוח והתאוששות אולם לטווח הארוך התוצאה הקוסמטית ואחוז הסבוכים הינו נמוך יותר.
אופציה נוספת הינה ניתוח “היברידי” – שימוש משולב ברקמה עצמונית ושתל – דוגמא לכך הינה כאשר לוקחים את שריר הלטיסימוס דורזי (הרחב גבי) מהגב יחד עם שתל סיליקון על מנת לתת נפח מספק.
סוגי כריתות שד – כריתה “מלאה” או כריתה “משמרת פטמה”?
רוב כריתות השד המבוצעות לטיפול בסרטן הן כריתות מלאות הכוללת גם ניתוח בבית השחי לטיפול בבלוטות. רוב הכריתות כיום הן כריתות משמרות עור מה שאומר שהן משמרות את רוב העור של השד שנכרת אולם ללא הפטמה והעטרה (האזור הכהה של השד).
עם העלייה באבחון הגנטי והסרת השד המניעתית בנשים עם גן ה-BRCA , חלה גם עלייה בשכיחות השימוש בכריתת שד משמרת פטמה ועטרה. ניתן לבצע ניתוח זה גם בסרטן שד בשלבים מוקדמים מאד.
סוג הניתוח נקבע בראש וראשונה ע”י כירורג השד והדרישות האונקולוגיות לטיפול באשה. לרוב כאשר הגידול קטן מאד ומרוחק מהפטמה או כאשר מדובר בהסרה מניעתית ניתן לשקול כריתה משמרת פטמה ועטרה. גורמים נוספים שישפיעו לטובת ההחלטה הינם נשים ללא צניחה של השד, שדיים קטנים עד בינונים ועור אלסטי.
כאשר מדובר בגידול גדול, גידול קרוב לפטמה או כאשר מדובר במספר מוקדי גידול – ההמלצה תהיה להסיר את הפטמה והעטרה ואז יהיה צורך לשחזר במועד מאוחר יותר.
שימוש בהזרקות שומן עצמי בשחזור חזה
לאחר שחזור שד באמצעות שתלים, נשים רבות ירוויחו מהזרקות שומן עצמי לשד המשוחזר. שומן נקצר בעדינות מאזורים אחרים בגוף בהם יש עודף כגון הבטן, המותניים והירכיים, תוך שימוש בפתחי כניסה זעירים ונסתרים. לאחר הקצירה, ניתן להזריק את השומן לאזורים בהם יש חסר של שומן סביב השתל. הזרקת השומן מרככת את אזורי המעבר בין קצוות השתל ובית החזה ומספקת תוצאה קוסמטית טובה וטבעית יותר. לרוב מבצעים הזרקות שומן כשלב סופי ואחרון בשחזור שד ולעיתים קרובות יחד עם שחזור הפטמה
שחזור פטמה
שחזור פטמה הוא לרוב השלב האחרון בשחזור ובמידה והוא מבוצע ללא פרוצדורה נוספת ניתן לעשותו תחת הרדמה מקומית בלבד. במידה ומבצעים אותו בשילוב עם הזרקות שומן, ניתן לבצע את התהליך תחת טשטוש והרדמה מקומית. לאחר שחזור פטמה ניתן לבצע קעקוע רפואי באמצעות מיקרופיגמנטציה.
ניתוח אונקופלסטי
ניתוח אונקופלסטי הינו ניתוח שחזור שד שמבוצע בנשים שעוברות כריתה חלקית של השד ויש להן שד גדול (CUP D או יותר). במקרים כאלה לאחר הכריתה החלקית, מבצעים בטכניקות שונות “ארגון מחדש” של השד – מניידים את רקמת השד הנותרת לאזור שעבר כריתה ומעצבים את השד מחדש.
יש לציין שבעקבות הניתוח השד גם הופך להיות קטן יותר בשל הכריתה של הרקמה. נשים שעוברות כריתה חלקית של השד זקוקות לטיפול קרינתי לאחר הניתוח ברוב המוחלט של המקרים. לאחר ניתוח אונקופלסטי ומספר חודשים לאחר תום ההקרנות מקובל לבצע ניתוח מאזן לשד הנגדי.
שלבי ההחלמה מניתוח שחזור שד
ההחלמה תלויה מאד בסוג השחזור שנבחר ע”י האשה והכירורג הפלסטי המשחזר. כעיקרון, ניתוח שחזור המבוסס על שתלים או מותחני רקמה הינו ניתוח קצר יותר וזמן ההתאוששות קצר יותר. האשפוז לרוב הינו של יומיים או שלושה ואז המשך המעקב במרפאה. במידה והיה שימוש במותחני רקמה בשלב ראשון, בשלב שני יש צורך להחליף את המותחן בשתל וזה ניתוח שגם הוא קצר יחסית ואינו מצריך אשפוז לאחריו או מקסימום אשפוז של לילה.
ניתן לחזור לעבודה כ- 4 שבועות לאחר הניתוח הראשון. לפעילות גופנית, כולל אימוני כח, ניתן לחזור בהדרגה לאחר 4 שבועות.
במידה ומדובר בשחזור מרקמה עצמונית, אלו הם ניתוחים ארוכים יותר, בוודאי כאשר מדובר בניתוחים מיקרורכירורגים. זמן האשפוז לאחר הניתוח הוא כשבוע ימים וזמן ההתאוששות כ-4 עד 6 שבועות. גם במקרה זה ניתן לחזור לפעילות כ – 4 שבועות לאחר הניתוח.
שחזור פטמה והזרקות שומן הם לרוב ניתוחים אמבולטורים לחלוטין תחת טשטוש והרדמה מקומית ואינם מצריכים אשפוז. זמן ההתאוששות קצר ביותר וניתן לחזור לפעילות רגילה לאחר מספר ימים.
לאורך כל השלבים, תוכלי להיות בקשר עם שני הרופאים שלך. בכל שאלה, התלבטות או היסוס – תרימי טלפון. זה היתרון הנוסף של שני זוגות אוזניים, 200% מקצועיות, סבלנות ויחס אישי.
בעת ביקורך במרפאת דר’ ודר’ פיכמן תוכלי לראות גלרייה מקיפה של צילומי ‘לפני-אחרי’.